申請書ダウンロード

更新日:平成29年10月10日

市役所で受け付けている主な申請書の一覧です。
このページにないものもございますので、その場合は各事業などの詳細ページをご覧いただくか、お問い合わせください。

市民生活課

市民係

委任状(通知カード受取り等)(PDF:71KB)

戸籍証明書等交付申請書(PDF:126.2KB)

戸籍証明書等交付申請書(郵送請求用)(PDF:334.4KB)

委任状(戸籍証明用)(PDF:104.9KB)

住民票の写し等交付申請書(PDF:124.4KB)

住民票の写し等交付申請書(郵便用)(PDF:119.1KB)

委任状(住民票用)(PDF:107.6KB)

印鑑登録証明書(PDF:28.5KB)

郵送による転出証明書交付申請書(PDF:120KB)

委任状(住民異動届用)(PDF:65.2KB)

郵送による証明書請求方法(PDF:191.1KB)

市民年金係お問合せ先
電話 025-757-3116
郵送請求に関する問合せ:025-755-5058
ファックス 025-752-6924

市民係へメールを送信

国保年金係

国民健康保険異動届(PDF:360.2KB)

国民健康保険被保険者証等再交付申請書(PDF:82KB)

委任状(国民健康保険用)(PDF:77.6KB)

国民健康保険限度額適用認定証等申請書(PDF:97.9KB)

国民健康保険食事療養(生活療養)標準負担額差額支給申請書(PDF:116.6KB)

国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF:97.4KB)

国民健康保険療養費支給申請書(PDF:124.6KB)

国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDF:97.5KB)

資格等取得(喪失)連絡票(PDF:533.8KB)

第三者行為による被害届(国民健康保険用)記載例(PDF:310.8KB)

第三者行為による被害届(国民健康保険用)(PDF:260.7KB)

事故発生状況報告書(国民健康保険用)記載例(PDF:232.9KB)

事故発生状況報告書(国民健康保険用)(PDF:204.2KB)

念書兼同意書(国民健康保険用)記載例(PDF:240.7KB)

念書兼同意書(国民健康保険用)(PDF:229.6KB)

第三者行為による被害届(後期高齢者医療保険用)記載例(PDF:303.9KB)

第三者行為による被害届(後期高齢者医療保険用)(PDF:240.1KB)

事故発生状況報告書(後期高齢者医療保険用)記載例(PDF:198.9KB)

事故発生状況報告書(後期高齢者医療保険用)(PDF:196.2KB)

念書兼同意書(後期高齢者医療保険用)記載例(PDF:240.3KB)

念書兼同意書(後期高齢者医療保険用)(PDF:226.3KB)

人身事故証明書入手不納理由書(PDF:470KB)

交通事故概要記入欄(PDF:240.5KB)

領収明細書(海外療養費)(PDF:164KB)

診療内容明細書(海外療養費)(PDF:196.6KB)

国保係お問合せ先
電話 025-757-3735
ファックス 025-752-6924

国保年金係へメールを送信

防災安全課

交通防犯係

防犯灯支給申請書(WORD:27.5KB)

カーブミラー支給申請書(WORD:32.5KB)

交通防犯係お問合せ先
電話 025-757-3197
ファックス 025-752-2122

交通防犯係へメールを送信

環境衛生課

生ごみ処理容器購入費補助金交付申請書(PDF:49KB)

ごみ集積庫設置事業補助金交付申請書(PDF:100.3KB)

事業系生ごみ処理機設置事業補助金交付申請書(PDF:31.6KB)

犬の登録事項変更届出書(PDF:37.1KB)

犬の死亡届(PDF:37.7KB)

環境衛生課お問合せ先
電話 025-752-3924
ファックス 025-757-1751

環境衛生課へメールを送信

税務課

税務証明交付申請書(PDF:153.6KB)

委任状(税務証明申請用)(PDF:120.4KB)

郵送による証明書請求方法(PDF:134.9KB)

税務課お問合せ先
電話 025-757-3113
ファックス 025-752-4635

税務課へメールを送信

市民税係

個人市県民税関連

平成29年度市民税・県民税申告書(PDF:666KB)

平成29年度市民税・県民税申告の手引き(PDF:3.2MB)

市・県民税特別徴収関連

給与所得者異動届出書(PDF:148.3KB)

給与所得者異動届出書・記入例:一括徴収(PDF:236.8KB)

給与所得者異動届出書・記入例:普通徴収(PDF:236.1KB)

給与所得者異動届出書・記入例:転勤等(PDF:240.9KB)

特別徴収開始・切替申請書(PDF:165.3KB)

特別徴収開始・切替申請書・記入例(PDF:175.7KB)

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書(PDF:64.7KB)

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書・記入例(PDF:86.9KB)

納期の特例申請書(PDF:71.6KB)

納期の特例届出書(PDF:63.2KB)

郵便振替使用通知書(PDF:119.3KB)

法人市民税関連

法人設立申告書(PDF:63.4KB)

法人異動届出書(PDF:23.9KB)

確定・修正・中間申告書(第20号様式)(PDF:259KB)

予定申告書(第20号の3様式)(PDF:393.8KB)

清算予納申告書(第21号様式)(PDF:461.5KB)

清算確定申告書(第22号様式)(PDF:391.5KB)

課税標準の分割に関する明細書(第22号の2様式)(PDF:131.4KB)

法人市民税の更正請求(PDF:125.6KB)

法人市民税納付書(PDF:184.5KB)

市民税係お問合せ先
電話 025-757-3716
ファックス 025-752-4635

市民税係へメールを送信

土地資産税係

土地の現況届出書(PDF:119KB)

住宅用地の適用(異動)申請書(PDF:163.2KB)

通知等送付先指定(変更)届(PDF:139.9KB)

納税管理人(変更・解除)申告書(PDF:79.7KB)

土地資産税係お問合せ先
電話 025-757-3728
ファックス 025-752-4635

土地資産税係へメールを送信

家屋資産税係

新築住宅の減額規定適用申告書(PDF:90.3KB)

長期優良住宅固定資産税減額申請書(PDF:117.4KB)

バリアフリー改修申請書(PDF:295.6KB)

住宅耐震改修に伴う固定資産税減額申告書(PDF:218.2KB)

省エネ改修に伴う固定資産税減額申請書(PDF:254.7KB)

住宅用家屋証明申請書(PDF:116.6KB)

住宅用家屋証明書(PDF:85.9KB)

住宅用家屋証明申立書(PDF:69KB)

未登記家屋の異動申告書(PDF:133.3KB)

家屋除却届(PDF:142KB)

平成28年度償却資産申告書(PDF:10.5KB)

平成28年度償却資産申告書記入例(PDF:331.9KB)

平成28年度償却資産種類別明細書(PDF:7.2KB)

平成28年度償却資産種類別明細書記入例(PDF:363.3KB)

平成29年度償却資産申告書(PDF:10.5KB)

平成29年度償却資産申告書記載例(PDF:330.1KB)

平成29年度償却資産種類別明細書(PDF:7.2KB)

平成29年度償却資産種類別明細書記載例(PDF:362.3KB)

家屋資産税係お問合せ先
電話 025-755-5131
ファックス 025-752-4635

家屋資産税係へメールを送信

管理収納係

委任状(公売用)(PDF:76.4KB)

委任状(公売物件代理受取)(PDF:47.7KB)

入湯税申告書(PDF:145.8KB)

入湯税納入書(PDF:191.2KB)

管理収納係お問合せ先
電話 025-757-3113
ファックス 025-752-4635

管理収納係へメールを送信

医療介護課

介護保険係

要介護・要支援認定申請書(両面印刷)(PDF:166.2KB)

要介護認定変更申請書(PDF:202KB)

高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書(PDF:89.5KB)

居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(PDF:228KB)

居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:415.6KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:73KB)

介護保険係お問合せ先
電話 025-757-3757
ファックス 025-757-3800

介護保険係へメールを送信

福祉課

障がい福祉係

障がい者タクシー利用券交付申請書(PDF:90.5KB)

障がい者タクシー利用料金助成事業認定申請書(PDF:179.4KB)

障がい者通院・通所交通費助成申請書(PDF:161.8KB)

人工透析者通院費助成認定申請書(PDF:101.2KB)

人工透析者通院費助成申請書(PDF:144.5KB)

障がい福祉係お問合せ先
電話 025-757-3782
ファックス 025-757-3800

障がい福祉係へメールを送信

企画政策課

共催等承認申請書(PDF:23.9KB)

共催等承認申請書(WORD:59KB)

企画政策課お問合せ先
電話 025-757-3111
ファックス 025-752-4635

企画政策課へメールを送信

財政課

財政係

沖之原住宅団地購入申込書(PDF:12.7KB)

入札・契約関係様式一覧表

財政係お問合せ先
電話 025-757-3114
ファックス 025-752-4635

財政係へメールを送信

産業政策課

商工振興係

中小企業人材育成支援事業補助金交付申請書(PDF:76.8KB)

商店街活性化支援事業補助金交付申請書(PDF:3.3KB)

サンクロス十日町使用申請書(PDF:176.5KB)

商工振興係お問合せ先
電話 025-757-3139
ファックス 025-752-7655

商工振興係へメールを送信

建設課

監理係

境界確定申請書(PDF:3.3KB)

道路占用許可申請書(PDF:10KB)

道路工事施工承認申請書(PDF:15.5KB)

公共物使用許申請書(PDF:7.9KB)

監理係お問合せ先
電話 025-757-3117
ファックス 025-752-4635

監理係へメールを送信

都市計画課

都市計画係

都市計画法第53条許可申請書(PDF:5.1KB)

都市計画法第65条許可申請書(PDF:7.8KB)

都市公園内行為許可申請書(PDF:4.8KB)

公園内行為許可申請書(PDF:4.2KB)

ほくほく線駅前広場占用許可申請書(PDF:4.3KB)

児童遊園地利用許可申請書(PDF:3.5KB)

都市計画係お問合せ先
電話 025-757-9937
ファックス 025-752-4635

都市計画係へメールを送信

上下水道局

水道維持係

指定給水装置工事事業者指定申請書(PDF:131.8KB)

指定申請関係提出書類一覧(PDF:9.7KB)

水道維持係お問合せ先
電話 025-757-3138
ファックス 025-752-7019

水道維持係へメールを送信

下水道係

排水設備確認(変更)申請書(PDF:89.8KB)

排水設備確認(変更)申請書[浄化槽用](PDF:105.2KB)

公共汚水桝設置同意書(PDF:15.7KB)

浄化槽設置申請書(PDF:20.1KB)

土地使用賃借契約書[浄化槽用](PDF:46.3KB)

電力使用契約書[浄化槽用](PDF:38.1KB)

排水設備工事店指定申請書類[様式第1・2・3号](WORD:172.5KB)

下水道係お問合せ先
電話 025-757-3141
ファックス 025-752-7009

下水道係へメールを送信

公民館

中央公民館

十日町市中央公民館・市民会館利用申込書(PDF:117.8KB)

中央公民館物品借用申込書(PDF:42.9KB)

利用団体登録申請書(WORD:21KB)

利用団体会員名簿様式(EXCEL:18.3KB)

利用団体の登録には申請書に必ず名簿を添付してください。

中央公民館お問合せ先
電話 025-757-5011
ファックス 025-757-5010

中央公民館へメールを送信

選挙管理委員会事務局

出張等による不在者投票関係

不在者投票請求書兼宣誓書 2017衆議院総選挙・国民審査(PDF:147.9KB)

郵便投票関係

郵便等による不在者投票請求書 2017衆議院総選挙・国民審査(PDF:105.5KB)

郵便等による不在者投票請求書 2017衆議院総選挙・国民審査(代理記載用)(PDF:107.7KB)

郵便等投票証明書交付申請書(PDF:101.6KB)

郵便等投票証明書交付・代理記載制度申請書(PDF:88.3KB)

代理記載制度申請書(PDF:89.6KB)

代理記載人届出書(PDF:77.2KB)

代理記載人の同意書・宣誓書(PDF:64.3KB)

代理記載制度非該当届出書(PDF:80.5KB)

選挙管理委員会事務局お問合せ先
電話 025-757-3191
ファックス 025-757-2788

選挙管理委員会事務局へメールを送信

この記事に関するお問い合わせ先
総務部 企画政策課 広報広聴係

所在地:〒948-8501 新潟県十日町市千歳町3丁目3番地(本庁2階)
直通電話番号:025-757-3112
ファックス番号:025-752-4635

メールでのお問い合わせはこちら

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