体制等届出書類一覧

更新日:令和元年10月11日

体制届一覧表
サービスの種類 体制等届出書(様式1~13) (EXCEL:152.6KB) 加算の届出 加算の
取下げ
添付書類※ 届出日と算定開始月
体制等届出書類一覧
※サービスの種類により提出書類は異なります。必ず「体制等届出書類一覧 (PDF:73KB)」で確認してください。
 訪問介護 様式1 添付書類等一覧表 【様式1~3】 (PDF:76.4KB) 1日~15日(15日が閉庁日の場合はその前開庁日)の間に届出が受理された場合
⇒届出受理日の翌月から算定開始

16日~月末日の間に届出が受理された場合
⇒届出受理日の翌々月から算定開始
 加算等の要件を満たさず、加算等が算定できなくなった場合や加算等が算定されなくなることが明らかになった場合は、速やかに体制届を提出してください。
 この場合、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から、加算等の算定は行わないこととなります。
(介護予防)訪問入浴 様式2
(介護予防)訪問看護 様式3
(介護予防)訪問リハ 様式4 添付書類等一覧表 【様式4~6】 (PDF:77.6KB)
(介護予防)居宅療養 様式5
 通所介護 様式6
(介護予防)通所リハ 様式7 添付書類等一覧表 【様式7~8】 (PDF:76.8KB)
(介護予防)福祉貸与 様式8
(介護予防)短期生活 様式9 添付書類等一覧表 【様式9~12】 (PDF:79.3KB) 届出が受理された場合
⇒届出受理日の翌月から算定開始(但し、届出受理日が月の初日※の場合はその月から算定開始)
(介護予防)特定施設 様式12
 居宅介護支援 様式13 添付書類等一覧表 【様式13】 (PDF:58.9KB) 訪問介護~(介護予防)福祉貸与と同様

※ 居宅介護支援以外の添付書類(所定様式)は、新潟県ホームページを参照してください。

新潟県ホームページ

※  居宅介護支援の添付書類(所定様式)は、下記よりダウンロードしてください。

  別紙様式5−7 (EXCEL:76KB)

  別紙様式17 (EXCEL:63KB)

この記事に関するお問い合わせ先
市民福祉部 医療介護課 介護保険係

所在地:〒948-8501 新潟県十日町市千歳町3丁目3番地(本庁1階)
直通電話番号:025-757-3757
ファックス番号:025-757-3800

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