様式第１号（第９条関係）	
中小企業振興資金借入申請書
十日町市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　十日町市中小企業振興資金融資規程に基づき必要書類を添付し、申請いたします。
借入申請者	（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　（事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

                                    　　　※市内に工場又は店舗を有していること。
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　（代表者住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）    電話　　　　―　　  　―　　　　　	
創 業	
年　 月　 日(営業年数　  年)
※同一事業を６箇月以上営んでいること	資本金
　・
従 業
員 数	資本金　　　　　　　　万円

従業員　　            　人
※資本金と従業員数のいずれかが、要綱に定める「中小企業者」の基準を満たすこと。	
業 種	
			
月 商	万円	取引先	　　　	
申 込
金 額	
　　　　　　     　　　万円
※1,000万円以内
※内訳　運転　　　万円、設備　　　万円
※信用保証料予定額　　　　　　　　　円	借　入
希望日	
　　　年　　月　　日	
返済方法
返済期間	　　　　　　
箇月 ※84箇月以内
＜内据置　　箇月 ※6箇月以内＞	保証人
担保等	保証人	有（　人）・　無	
			担保	有　・　無	
			信用保証協会	有　・　無	
	均等月賦返済	金利区分	固定型金利　・　変動型金利	
（いずれかに○）
資金使途	＜運転資金＞
①	商品（材料）仕入資金		＜設備資金＞
購入設備名

※見積書、図面等を添付すること。	
	②	買掛金（手形）共催資金			
	③	諸経費の支払資金			
	④	その他（　　　　　　　）			
併用不可資金
の確認	中小企業振興資金の借入れ
※当該資金の債務を完済していない場合は、中小企業振興資金の再融資を受けることができません。貸付実行日までに完済してください。	有　　　・　　　無	
		※有の場合
完済予定日（　　　年　　月　　日）	
※併用不可資金の借入金の有無が不明の場合は、市役所へお問い合わせください。
添付書類	提出チェック	
最近の１箇年の決算書　		
納税証明書　
※納税証明請求書（様式第50号の2）に市税務課で証明印を受けたもの		
見積書又は契約書		
建物の図面、機械器具等のカタログ		

金融機関記入欄
利率（いずれかを記入する）	融資の適否	取扱金融機関名	担当者名	
	年利　　  　％（固定型金利）	
適　・否	　　　　　　　　　　
　	　　　
	
	年利        ％（変動型金利）				
※利率　・固定型金利（信保付）…2.15％　・固定型金利（その他）…2.65％
　　　　・変動型金利…取扱金融機関の短期プライムレートに準じた率