様式第１号（第６条関係）	
経済景気対策特別資金借入申請書
十日町市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　十日町市経済景気対策特別資金融資要綱に基づき必要書類を添付し、申請いたします。
借入申請者	（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　（事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

                                    　　　※市内に事業所を有していること。
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　（代表者住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）    電話　　　　―　　  　―　　　　　	
創 業	年　 月　 日(営業年数　  年)
※同一事業を３年以上営んでいること	資本金
・
従 業
員 数	
資本金　　　　　　　　　万円
　
従業員　　 　           　人
※資本金と従業員数のいずれかが、要綱に定める「中小企業者」の基準を満たすこと。	
業 種				
年 商	万円　	取引先		
申 込
金 額	　　　　　　     　　　万円
※2,000万円以内
※信用保証料予定額　　　　　　　　　円	借　入
希望日	年　　　月　　　日	
返済方法
返済期間	　　　　　
 
　　箇月 ※84箇月以内
＜内据置　　箇月 ※24箇月以内＞	保証人
担保等	保証人	有（　人）・無	
			担保	有　・　無	
			信用保証協会	有　・　無	
	均等月賦返済	金利区分	固定型金利　・　変動型金利	
（いずれかに○）
資金使途	＜運転資金＞
①	商品（材料）仕入資金		（いずれかに○）
該当要件	①	売上（生産）高の減少		
	②	買掛金（手形）決裁資金			②	仕入れ価格要件		
	③	諸経費の支払い			③	平均売上総利益要件または平均営業利益率要件		
	④	その他（　　　　　　　　）			※該当要件の根拠となる資料を添付すること。	
併用不可資金
の確認	経済景気対策特別の借入れ
※当該資金の債務を完済していない場合は、経済景気対策特別資金の再融資を受けることができません。貸付実行日までに完済してください。	有　　　・　　　無	
		※有の場合
完済予定日（　　　年　　月　　日）	
※併用不可資金の既借入金の有無が不明の場合は、市役所へお問い合わせください。
添付書類	提出チェック	
最近の１箇年の決算書　		
納税証明書　
※納税証明請求書（様式第50号の2）に市税務課で証明印を受けたもの		
該当要件の根拠となる資料（別紙１～３のいずれか）		

金融機関記入欄
利率（いずれかを記入）	融資の適否	取扱金融機関名	担当者名	
	年利　　　　　％（固定型金利）	
適・否	　　　　　　　　　　
　	　　　
	
	年利　　　　　％（変動型金利）				
※利率　・固定型金利（信保付）…1.80％　・固定型金利（その他）…2.30％
        ・変動型金利…取扱金融機関の短期プライムレートに準じた率