様式第１号（第７条関係）	
新規創業支援資金借入申請書
十日町市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　十日町市新規創業支援資金融資要綱に基づき必要書類を添付し、申請いたします。
借入申請者	（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　（事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
                                    　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　（代表者住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）    電話　　　　―　　  　―　　　　　
※市内で事業を営もうとする創業者であること。	
創 業	
年　 月　 日（予定）
※要綱第２条に定める「創業者」に該当すること。	資本金
　・
従 業
員 数	資本金　　　　　　　　万円

従業員　　            　人
※資本金と従業員数のいずれかが、要綱に定める「中小企業者」の基準を満たすこと。	
業 種	

※要綱第５条に定める風俗営業等は対象外。			
月 商	万円	取引先		
申込
金額	
　　　　　　     　　　万円
※2,500万円以内
※内訳　運転　　　万円、設備　　　万円
※信用保証料予定額　　　　　　　　　円	借　入
希望日	
年　　月　　日　	
返済方法
返済期間	  箇月
※運転84箇月以内、設備120箇月以内
運転・設備84箇月以内
＜内据置　　箇月
※運転12箇月以内、設備24箇月以内＞	保証人
担保等	保証人	有（　人）・　無	
			担保	有　・　無	
			信用保証協会	有　・　無	
	（　　　　　　　　　　）返済方式	金利区分	固定型金利　・　変動型金利	
（いずれかに○）
資金使途	＜運転資金＞
①	商品（材料）仕入資金		＜設備資金＞
購入設備名

※見積書、図面等を添付すること。	
	②	買掛金（手形）共催資金			
	③	諸経費の支払資金			
	④	その他（　　　　　　　）			
併用不可資金	新規創業支援資金の借入れ
※当該資金の融資は、１事業者当たり１回に限ります。	有　　　・　　　無	
※併用不可資金の既借入金の有無が不明の場合は、市役所へお問い合わせください。
添付書類	提出チェック	
新規創業事業計画（別紙１）及び取組体制（別紙２）又は定款及び会社概要		
新規創業事業の経営、資金計画（別紙３）		
新規創業に係る設備投資計画（別紙４）及び見積書又はカタログ		
建物の図面・設計書等		
申請時において住所地である市町村の納税証明書		
直近３カ年の決算書		
金融機関記入欄
利率（いずれかを記入）	融資の適否	取扱金融機関名	担当者名	
	年利　 　　　％（固定型金利）	
適 ・否	　　　　　　　　　　
　	　　　
	
	年利　　　　 ％（変動型金利）				
※利率　　・固定型金利(信保付)…1.85％(7年以内)　2.05％(7年を超え10年以内)
　　　　　・固定型金利(その他)…2.35％(7年以内)　2.55％(7年を超え10年以内)
・変動型金利…取扱金融機関の短期プライムレートに準じた率