様式第１号（第５条関係）	
地方産業育成資金借入申請書
十日町市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　十日町市地方産業育成資金融資規程に基づき必要書類を添付し、申請いたします。
借入申請者	（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　（事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
                                    
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　（代表者住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　※市内に住所又は事業所を有していること。
生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）    電話　　　　―　　  　―　　　　　	
創 業	
年　 月　 日(営業年数　  年)
※同一の事業を１年以上営んでいること	資本金
　・
従 業
員 数	資本金　　　　　　　　万円
　
　従業員　　            　人
※資本金と従業員数のいずれかが、要綱に定める「中小企業者」の基準を満たすこと。	
業 種	

※要綱第4条別表3に定める事業を営んでいること			
月 商	万円　	取引先	　　　　　　	
申込
金額	　　　　　　     　　　万円
※1,000万円以内
※内訳　運転　　　万円、設備　　　万円
※信用保証料予定額　　　　　　　　　円	借　入
希望日	
年　　月　　日　	
返済方法
返済期間	　　　　　　箇月 
※運転60箇月以内、設備84箇月以内
＜内据置　 　箇月 ※6箇月以内＞	保証人
担保等	保証人	有（　人）・ 無	
			担保	有　　・　　無	
			信用保証協会	有　　・　　無	
	均等月賦返済		責任共有制度	対象　・対象外	
（いずれかに○）
資金使途	＜運転資金＞
①	商品（材料）仕入資金		＜設備資金＞
購入設備名

※見積書、図面等を添付すること	
	②	買掛金（手形）共催資金			
	③	諸経費の支払資金			
	④	その他（　　　　　　　　）			
併用不可資金
の確認	地方産業育成資金の借入れ	有　　　・　　　無	
	※既借入金額の残高と合わせて、限度額内（1,000万円以内）であれば併用可能です。	残高　　 　万円＋申請額　　 　万円
≦1,000万円	
※併用不可資金の既借入金の有無が不明の場合は、市役所へお問い合わせください。
添付書類	提出チェック	
最近の１箇年の決算書　		
納税証明書
※納税証明請求書（様式第50号の2）に市税務課で証明印を受けたもの		
見積書又は契約書		
建物の図面、機械器具等のカタログ		

金融機関記入欄
利率	融資の適否	取扱金融機関名	担当者名	

年利　　％（固定型金利）	
適　・　否	　　　　　　　　　　
　	　　　
	
※利率　・責任共有制度対象外（信保付）…2.10％
・責任共有制度対象（信保付）…2.30％
・その他…2.60％