様式第１号（第11条関係）	
小売商業等近代化資金借入申請書
十日町市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　十日町市小売商業等近代化資金融資規程に基づき必要書類を添付し、申請いたします。
借入申請者	（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　（事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
                                    　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　（代表者住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※市内に住所及び店舗を有していること。
生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）    電話　　　　―　　  　―　　　　　	
創 業	年　 月　 日（営業年数　　年）
※同一の事業を１年以上営んでいること	資本金
・
従 業
員 数	
資本金　　　　　　　　　万円

従業員　　　　　         人
※資本金1,000万円以下又は従業員50人以下であること。	
業 種	

※融資規程に定める小売業又はサービス業を営んでいること			
月 商	万円　	取引先	　	
申 込
金 額	
　　　　　　     　　　万円
※融資の対象となる設備等（ただし、総計500万円以上）に必要とする金額の80％以内の額とし、上限3,000万円。
※信用保証料予定額　　　　　　　　　　　円	借　入
希望日	

年　　月　　日　	
返済方法
返済期間	箇月※120箇月以内
＜内据置　　  箇月※12箇月以内＞	保証人
担保等	保証人	有（　人）・　無	
			担保	有　・　無	
			信用保証協会	有　・　無	
	元金均等月賦返済	金利区分	固定型金利　・　変動型金利	
（いずれかに○）
資金使途	①	店舗（共同店舗を含む）の新築、増築もしくは改築又は改装		
	②	賃貸店舗（共同店舗を含む）の新装、改装及び賃貸店舗の出店に伴う敷金又は保証金		
	③	店舗に付帯する機会設備の導入		
併用不可資金の
確認	小売商業等近代化資金	有　・無	※有りの場合　完済予定日（　　年　月　日）	
	中小企業振興資金（設備資金）	有　・無	※有りの場合　完済予定日（　　年　月　日）	
	地方産業育成資金（設備資金）	有　・無	※有りの場合　完済予定日（　　年　月　日）	
	※上欄３件の資金の債務を完済していない場合は、小売商業等近代化資金の融資を受けることができません。貸付実行日までに完済してください。	
※併用不可資金の既借入金の有無が不明の場合は、市役所へお問い合わせください。
添付書類	提出チェック	
最近１カ年の決算書		
納税証明書
※納税証明請求書（様式第50号の2）に市税務課で証明印を受けたもの		
見積書又は契約書		
建物の図面・機会器具等のカタログ		

金融機関記入欄
利率（いずれかを記入）	融資の適否	取扱金融機関名	担当者名	
	年利　　　　％（固定型金利）	
適 ・否	　　　　　　　　　　
　	　　　
	
	年利　　　　％（変動型金利）				
※利率　・固定型金利（信保付）…1.90％　・固定型金利（その他）…2.40％
　　　　・変動型金利…取扱金融機関の短期プライムレートに準じた率