様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

十日町市長　様
住　　所　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

十日町市県制度融資信用保証料補給申請書

下記のとおり新潟県信用保証協会の保証によって、融資を受けますので、十日町市県制度融資信用保証料補給要綱により信用保証料の補給を申請します。

記

１ 借入額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
信用保証料予定額　　　　　　　　　　　　　　円	
２ 借入先
金融機関	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
３ 融資制度の種類	□ 新潟県セーフティネット資金融資要綱第７条第２項の表第１項（セーフティネット保証５号対応要件）
□ 新潟県セーフティネット資金融資要綱第７条第２項の表第４項（自然災害要件）
□ 新潟県セーフティネット資金融資要綱第７条第２項の表第８項（米国関税対策要件）
□ 新潟県セーフティネット資金融資要綱第７条第２項の表第９項（米価高騰対策要件）
□ 新潟県小規模企業支援資金融資
□ 新潟県経営力強化資金融資（借入金額が5,000万円以下のもの）
□ 新潟県事業承継資金融資（借入金額が5,000万円以下のもの）
※□にレ点をつけてください。	
４ 借入金の使途	□運転資金
□設備資金
□借換資金（経営力強化資金融資、小規模企業支援資金融資及び事業継承資金融資の場合のみ）
※□にレ点をつけてください。	
５ 借入期間	自　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　年　　　月　　　日	
６ 添付書類	・納税証明書　１通