様式第１号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日

　　十日町市長　様

町内名　　　　　　　　　 　　　　　　　　
代表者　住所　十日町市　 　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　―　　　　　　　　

個人に起因する雪処理助成事業補助金交付申請書

　令和３年度の個人に起因する雪処理助成事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
補助事業名	令和３年度　個人に起因する雪処理助成事業	
実施場所
（町内名）		
事業内容
(軒数等)	(1)　除雪実施軒数	　　　軒	
	(2)　除雪業者	業者名：	
		住　所：	
事業期間	　令和　　年　　月　　日　から　令和　　年３月３１日　まで	
添付書類
※担当課保管	　　対象家屋を明示した図面