様式第1号(第5条関係)
※決裁	課長	課長補佐	係長	係員	※受付欄	　	※確認欄	排水設備	受益負担	資金融資	
	　	　	　	　				　	　	有・無	
排水設備等計画確認(変更)申請書

年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　十日町市長　様　　　　　　　　　　　   届出人　フリガナ
(設置者)　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　 　　　　　　　　　
	
設置場所	十日町市　　　　　　　　　　　　　番地　　　　(行政区　　　　)	
工事内容	工事区分	新築 ・ 建替 ・ 改築	
	現在の排水形態	なし ・ 下水道接続 ・ 合併浄化槽 ・単独浄化槽 ・ 汲取り 	
	工事後の排水形態	下水道接続 ・ 合併浄化槽 	
	所有区分	土地	自己所有地・借地	家屋	自家・借家	
	種類・用途		
		注）具体的に記入してください。
例）一般住宅、アパート、食堂、鉄工業、ガソリンスタンド等	
	工事期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
	排水関連装置	なし・阻集器・ディスポーザ排水処理システム・その他（　　　　　）	
	添付書類	見取図・平面図・縦断図・構造詳細図・その他（　　　　　　　　　）	
使用内容	使用水	水道　・　井水　・　併用	排水量	一日当たり　　　　m3	
	使用人数等	世帯数	世帯　	使用人数	人	
	メーター番号	①　　　　　　　φ	水・井	②　　　　　　　φ	水・井	
		③　　　　　　　φ	水・井	④　　　　　　　φ	水・井	
指定工事店	名称	　	指定番号	第　　　　　号	
	代表者氏名		
	責任技術者	 番号		氏名	　　　	
他人の土地又は、排水を使用する場合の所有者の同意書	
土地所有者	住所	　	氏名	印	
排水設備所有者	住所	　	氏名	印	
※太枠の中を記入してください。

様式第2号(第5条関係)
排水設備等計画確認通知書	確認	番　　　号第　　　　号	
		年　　月　　日	

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
十日町市長　　　　　　　　印　

　　下記、排水設備等工事の計画は、排水設備等の設置及び構造に関する法令、条例及び規程の規定に適合することを確認しましたので通知します。	
設置場所	十日町市　　　　　　　　　　　　　番地　　　　(行政区　　　　)	
工事内容	工事区分	新築 ・ 建替 ・ 改築	
	現在の排水形態	なし ・ 下水道接続 ・ 合併浄化槽 ・単独浄化槽 ・ 汲取り	
	工事後の排水形態	下水道接続 ・ 合併浄化槽	
	所有区分	土地	自己所有地・借地	家屋	自家・借家	
	種類・用途		
		注）具体的に記入してください。
例）一般住宅、アパート、食堂、鉄工業、ガソリンスタンド等	
	工事期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
	排水関連装置	なし・阻集器・ディスポーザ排水処理システム・その他（　　　　　）	
	添付書類	見取図・平面図・縦断図・構造詳細図・その他（　　　　　　　　　）	
使用内容	使用水	水道　・　井水　・　併用	排水量	一日当たり　　　　m3	
	使用人数等	世帯数	世帯　	使用人数	人	
	メーター番号	①　　　　　　　φ	水・井	②　　　　　　　φ	水・井	
		③　　　　　　　φ	水・井	④　　　　　　　φ	水・井	
指定工事店	名称	　	指定番号	第　　　　　号	
	代表者氏名		
	責任技術者	 番号		氏名	　　　	
他人の土地又は、排水を使用する場合の所有者の同意書	
土地所有者	住所	　	氏名	印	
排水設備所有者	住所	　	氏名	印