様式第1号(第2条関係)
※決裁	課長	補佐	補佐	係長	係員	※受付欄	　	
								
浄化槽設置申請書

年　　月　　日　

　　十日町市長　様

所有者・建築主(いずれかに○印)　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　 　　　　　   　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　十日町市浄化槽条例第4条第1項の規定により浄化槽の設置を申請します。	
浄化槽の設置場所	十日町市　　　　　　　　　　　　　　地内(行政区名　　　　)
(自己所有地でないときは、土地使用承諾書を添付)	
住宅等の種類及び延床面積	1　一般住宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	2　その他(　　　　　　　　　　　)　　　　　　m2	
工事区分	1　新築・改築に伴うもの　　　2　増築・模様替えに伴うもの
3　トイレ改造に伴うもの　　　4　その他(　　　　　　)	
希望浄化槽放流水放流先	1　国道・県道・市道側溝
2　その他(　　　　　　　　　　　)	
単独処理浄化槽の有無	1　あり　　　　　　　　　2　なし	
浄化槽設置工事完了希望時期	　　　　　　　　　年　　　　　月頃	
		
備考（聞き取り）	居住予定人数：　　　　人
土地状況：土・ｺﾝｸﾘｰﾄ・ｱｽﾌｧﾙﾄ・その他（　　　　　　　　 　）
浄化槽種類：通常型・コンパクト型（理由　　　　　 　　　　　）
蓋種類：FRP・鉄（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　）