○十日町市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
令和7年1月31日
告示第11号
十日町市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領(平成17年十日町市告示第138号)の全部を改正する。
第1 目的
この告示は、診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、国民健康保険被保険者(以下「被保険者」という。)等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
第2 開示対象レセプトの範囲
開示の対象は、過去5年間分の十日町市国民健康保険に係るレセプトとする。
第3 開示依頼対象者の範囲
個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じること。
1 被保険者等
(1) 被保険者本人(被保険者であった者を含む。)
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 被保険者がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)
2 遺族等
(1) 被保険者が死亡している場合にあって、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)
第4 業務処理方法
業務処理方法は、次のとおりとする。
1 被保険者等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼の受付に当たっては、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第1号。以下「依頼書」という。)を提出させること。
この場合、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関及び指定訪問介護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
ウ レセプトの「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中のその他欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。
エ 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局に知らせる旨
オ 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨
カ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
キ 診療内容に係る照会については対応できない旨
ク 交付の方法について
ケ 交付までの標準的な所要日数について
コ 開示依頼に必要な書類について
サ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。郵送による請求の場合は、その写し。)の提出又は提示を求めて確認すること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
ア 被保険者による開示依頼の場合
次に掲げる書類のいずれかにおいて氏名、住所(居所)が同一であることを確認し、婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
ただし、本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認の書類として適切なものを判断すること。
(ア) 運転免許証
(イ) 資格確認書
(ウ) 旅券(パスポート)
(エ) マイナンバーカード
(オ) 年金手帳(基礎年金番号通知書)
(カ) 年金証書
(キ) 共済年金証書
(ク) 恩給証書
(ケ) その他依頼者本人であることを確認し得る書類
イ 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認すること。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 登記事項証明書(後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)による。)
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 任意代理人からの開示依頼の場合
任意代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれかの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
(ア) 被保険者本人の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る「委任状」
(イ) 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(3) 依頼書の受理
依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、依頼書を受理し、受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合には送付する。)こと。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認すること。
レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。
なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。
また、部分開示又は不開示の理由の記入がない場合や回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
ただし、(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて依頼者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないこと。
なお、調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡すること。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等より、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定すること。また、(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定すること。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。
ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。
イ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方厚生(支)局に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
ウ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して照会を行うことができない場合
エ 照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。
(6) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第5号。以下「お知らせ」という。)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合は、「親展」扱いで郵送すること。
なお、当該お知らせを発送した日から1か月経過しても来庁(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄して差し支えないこと。
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うこと。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
(ウ) 開示用レセプトの交付
開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「十日町市」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。
また、部分開示を行った場合にあっては、診療上支障が生じる部分を伏した上で開示すること。
イ 郵送による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)に「十日町市」及び「開示日」を押印した開示用レセプトを添付の上、速やかに依頼者に交付すること。
なお、この場合において、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
また、部分開示を行った場合にあっては、診療上支障が生じる部分を伏した上で開示すること。
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1か月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないこと。
(7) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡すること。
なお、この場合において、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(8) 部分開示・不開示の場合の理由等の記載について
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由((1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を記載することとする。
また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬明細書等の不存在について(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡すること。
この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入すること。
なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(10) 開示が可能となる時期の到来時の取扱い
部分開示又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示すること。
ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。
なお、その際の開示の手続については、前記(6)によること。
(11) 保険医療機関等への連絡
(1)ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。
2 遺族等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼の受付に当たっては、依頼書を提出させること。
なお、当該依頼者に対し、「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨
ウ レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨
エ レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨
また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨
オ 被保険者の生前の意思又は名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨
カ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
キ 診療内容に係る照会については対応できない旨
ク 交付の方法について
ケ 交付までの標準的な所要日数について
コ 開示依頼に必要な書類について
サ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
また、依頼者には、以下の事項について依頼書に記入させること。
(ア) 保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
(イ) レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
(ウ) レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可とする。郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認すること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
ア 遺族による開示依頼の場合
次に掲げる書類でのいずれかにおいて氏名、住所(居所)が同一であることを確認することし、婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。
ただし、本人確認書類を保持していない等、やむを得ない場合においては、個別に本人確認の書類として適切なものを判断すること。
(ア) 運転免許証
(イ) 資格確認書
(ウ) 旅券(パスポート)
(エ) マイナンバーカード
(オ) 年金手帳(基礎年金番号通知書)
(カ) 年金証書
(キ) 共済年金証書
(ク) 恩給証書
(ケ) その他依頼者本人であることを確認し得る書類
イ 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は後見人成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)の提出又は提示を求めて確認すること。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 登記事項証明書(後見登記等に関する法律による)
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 任意代理人からの開示依頼の場合
任意代理人の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれかの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
(ア) 遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る委任状
(イ) 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
エ 遺族と被保険者の関係の確認等
遺族については前記ア～ウのいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票(除票)
(ウ) 死亡診断書
(3) 依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合には送付する。)こと。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認すること。
レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分すること。
部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めること。
なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めること。
また、部分開示又は不開示の理由の記入がない場合や回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等より、当該レセプトについて、前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示を決定すること。
なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。
(6) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡開示又は部分開示の決定を行ったときは、お知らせにより速やかに依頼者に連絡すること。
この場合は、「親展」扱いで郵送すること。
なお、当該お知らせを発送した日から1か月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付開示用コピーレセプトを破棄して差し支えないこと。
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うこと。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
(ウ) 開示用レセプトの交付
開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「十日町市」及び「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。
イ 郵送による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、様式第6号に「十日町市」及び「開示日」を押印した開示用レセプトを添付の上、速やかに依頼者に交付すること。
なお、この場合において、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1か月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないこと。
(7) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、様式第7号により速やかに依頼者に連絡すること。
なお、この場合において、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(8) 部分開示・不開示理由について
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知することとする。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、様式第8号により速やかに依頼者に連絡すること。
この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入すること。
(10) 保険医療機関等への連絡
レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(様式第10号)により、その旨を速やかに連絡すること。
また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定をしない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡すること。
なお、前記(4)の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」に開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をすること。
3 標準業務処理期間
(1) 依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1か月程度を目途とすること。
(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第11号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めること。
4 レセプト開示受付・処理経過簿の整理
依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第12号)に記載し、進捗状況を把握すること。
5 レセプト開示に係る経費の徴収
(1) レセプト開示に要する経費として、レセプト1件当たり10円を徴収する。
(2) 経費の徴収について、依頼者に対して「お知らせ」を配布するときに伝えること。
(3) 経費は、開示用レセプトを交付する際に納付してもらう。
なお、郵送により開示用レセプトを交付するときは、納付書を添えて郵送し、後日納付してもらうこととする。
第5 関係書類の整理保管
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管すること。なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものであること。
第6 その他
この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行する。
