新潟県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方へ

里帰り出産や施設入所等の理由により新潟県外の医療機関で定期予防接種を受けるには、十日町市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。
(注意)「予防接種実施依頼書」とは、予防接種で健康被害が生じた場合、住民登録のある市区町村長が責任を持って対応しますとの意味を申請先の市区町村や医療機関に示す書類になります。そのためこの書類がないと、健康被害を生じた場合に予防接種法の規定に基づく救済制度を受けることができません。

1 事前手続き

1 滞在先の市区町村予防接種担当課に次のことを確認してください。

県外の方の予防接種を受け入れているか。
予防接種実施依頼書の依頼先は、自治体の長（市区町村長）か医療機関の長か。
確認後、十日町市に連絡してください。

2 予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、十日町市へ提出してください。

郵送可能

予防接種実施依頼書交付申請書 (PDFファイル: 92.7KB)

予防接種実施依頼書交付申請書 (Wordファイル: 17.2KB)

3 十日町市より、後日「予防接種実施依頼書」を申請者あてに郵送します。

(注意)依頼書を発行するまでには、1週間から2週間ほど時間がかかりますので、早めに手続きをお願いします。

2 予防接種を受ける

郵送された「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、接種を受けてください。子どもの場合は「母子健康手帳」も必要です。接種後、医療機関から次のものを受領してください。

領収書（接種した予防接種の種類及び単価のわかるもの）
予診票（写し可）

(注意)接種費用はいったん全額支払っていただき、払い戻しの手続き（予防接種費助成申請）を行うことで接種費用を払い戻します。

3 予防接種費払い戻しの手続きをする（予防接種費助成申請）

「予防接種実施依頼書」により、予防接種を自費で受けた場合、その費用の全額または一部を助成します。

申請の方法

申請は、原則として予防接種を受けた日から6か月以内に、次の書類を十日町市役所健康づくり推進課（窓口10番）に提出してください。（郵送可）

予防接種費助成申請書兼請求書（予防接種実施依頼書と同封して郵送します）
領収書原本（接種日、ワクチン名、料金、医療機関名が記載されているもの）
予診票（写し可。接種した医療機関から受け取ってください）
窓口申請の場合は、振込先金融機関の通帳

予防接種費助成申請書兼請求書 (PDFファイル: 140.6KB)

予防接種費助成申請書兼請求書 (Wordファイル: 17.3KB)

(注意)郵送申請の場合は、振込先金融機関通帳の銀行名・支店名・口座番号・口座名義人氏名が記載されているページの写し

この記事に関するお問い合わせ先

市民福祉部健康づくり推進課母子保健係

所在地：〒948-8501 新潟県十日町市千歳町3丁目3番地（本庁1階）
直通電話番号：025-757-9759
ファックス番号：025-757-3800

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