介護保険に関する申請書

要介護（要支援）認定申請書

要介護(要支援)認定の申請をされる際は、下記申請書をご利用ください。

要介護（要支援）認定の申請をされる際は、申請書と併せて下記問診票をご提出ください。

要介護（要支援）認定申請を行った後、身体状況の変化や死亡等により申請が不要となった場合は、取下書をご提出ください。
また、認定申請をしたものの、長期入院予定等により当面介護保険のサービス利用ができない場合や、介護保険のサービスを利用を考えていない場合なども、取下げをお願いします。

申請の際は、申請される方の本人確認書類（マイナンバーカードや免許証など）の提示が必要です。（郵送の場合は、本人確認書類の写しを添付してください。）

市民福祉部福祉課介護認定審査係

所在地：〒948-8501 新潟県十日町市千歳町3丁目3番地（本庁1階）
直通電話番号：025-755-5667
ファックス番号：025-757-3800

メールでのお問い合わせはこちら