介護保険に関する申請書

要介護(要支援)認定の申請をされる際は、下記申請書を使用してください。

マイナポータルから要介護（要支援）認定の電子申請をされる際は、下記様式を使用してください。

十日町市内の医療機関、津南病院、小千谷総合病院または藤巻医院（小千谷市在所）がかかりつけ医の場合のみ必要です。

要介護（要支援）認定の申請をされる際は、申請書と併せて下記問診票を提出してください。

要介護（要支援）認定申請を行った後、身体状況の変化や死亡などにより申請が不要となった場合は、取下書を提出してください。
また、認定申請をしたものの、長期入院予定などにより当面介護保険のサービス利用ができない場合や、介護保険のサービス利用を考えていない場合なども、取下げをお願いします。

申請の際は、申請者の本人確認書類（マイナンバーカードや免許証など）の提示が必要です。（郵送の場合は、本人確認書類の写しを添付してください。）