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十日町市 下水道関係 申請様式一覧表(令和2年4月1日更新) (PDF：87.9KB)
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下水道関係の申請様式一覧表です。 各種申請に必要な様式を確認してください。
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| 排水設備設置の書類 |
| 様式第1号・2号 排水設備等計画確認(変更)申請書 排水設備等計画確認通知書(WORD：102.5KB) |
家屋の新築・リフォームにともない、公共下水道へ接続した排水設備を新設・変更するときに提出が必要です。
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| 様式第1号・2号 排水設備等計画確認(変更)申請書 排水設備等計画確認通知書(浄化槽)(WORD：102KB) |
家屋の新築・リフォームにともない、浄化槽へ接続した排水設備を新設・変更するときに提出が必要です。
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| 排水設備工事設計書(EXCEL：38.5KB) |
様式第1号 排水設備等計画確認(変更)申請書に添付する設計書の様式です。
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| 排水設備工事設計図(EXCEL：55KB) |
様式第1号 排水設備等計画確認(変更)申請書に添付する設計図の様式です。
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| 使用開始連絡表(WORD：44.5KB) |
排水設備を新設・変更し下水道・浄化槽を使用するときに提出が必要です。 |
| 様式第6号 排水設備等工事完了届(WORD：52KB) |
排水設備の新設・変更工事が完了したときに提出が必要です。 |
| 自主検査結果報告書(WORD：45.5KB) |
同上。 |
| 下水道使用休止再開・廃止・一時使用の書類 |
| 様式第21号 公共下水道・農業集落排水使用(休止・再開)届出書(WORD：42.5KB) |
水道は使用するが、下水道の使用を休止・再開するときに提出が必要です。 |
| 様式第22号 公共下水道・農業集落排水使用廃止届出書(WORD：37KB) |
家屋を解体し、下水道の使用を停止するときに提出(別途、公共汚水桝の廃止図、写真が必要。)が必要です。 |
| 様式第23号 公共下水道・農業集落排水一時使用許可申請書(WORD：36.5KB) |
現場事務所等で一時的に下水道を使用するときに提出が必要です。 |
| 様式第25号 公共下水道・農業集落排水一時使用廃止届出書(WORD：33KB) |
下水道の一時使用を廃止するときに提出が必要です。 |
| 公共ますに係る書類 |
| 様式第8号 公共汚水ます設置同意書(WORD：21.3KB) |
公共汚水ますを設置するときに提出が必要です。 |
| 様式第1号 工事施工承認書(WORD：45.5KB) |
個人の都合により、公共汚水ますを移設・変更するときに提出が必要です。 |
| 帰属承諾書(WORD：29KB) |
同上。 |
| 損害賠償責任負担請書(WORD：25.5KB) |
| 様式第2号 着手届(WORD：35KB) |
下水道工事を着手するときに提出が必要です。 |
| 様式第4号 完了届(WORD：35KB) |
下水道工事が完了したときに提出が必要です。 |
| 市設置型浄化槽に係る書類 |
| 様式第1号 浄化槽設置申請書(RTF：79.9KB) |
市設置型浄化槽を新規で設置するときに提出が必要です。 |
| 土地使用貸借契約書(WORD：44.5KB) |
市設置型浄化槽の申請に必要な土地使用貸借契約書です。 |
| 電力使用契約書(WORD：39KB) |
市設置型浄化槽の申請に必要な電力使用契約書です。 |
| 参考様式1 浄化槽休止報告書(WORD：16.6KB) |
浄化槽の使用を休止するときに提出が必要です。 |
| 参考様式2 浄化槽再開報告書(WORD：16.5KB) |
浄化槽の使用を再開するときに提出が必要です。 |
| 様式第一号 浄化槽使用廃止届出書(WORD：32.5KB) |
浄化槽の使用を廃止するときに提出が必要です。 |
| 下水道工事・委託・修繕の書類 |
| 様式第14-2号 工事費見積書(工事) (WORD：41.9KB) |
下水道の工事に関わる見積書を提出するときに使用します。 |
| 様式第16-2号 見積書 (WORD：41.9KB) |
下水道の委託・修繕に関わる見積書を提出するときに使用します。 |
| 排水設備指定工事店の書類 |
| 様式第1号_下水道排水設備工事店指定申請書(Wordファイル:34.5KB) |
排水設備指定工事店に申請または登録更新するときに提出が必要です。 |
| 様式第1号に添付する「履歴書」(WORD：50KB) |
同上。 |
| 様式第2号_営業所の平面図及び付近見取図(Wordファイル:132.5KB) |
| 様式第3号_選任責任技術者名簿(Wordファイル:38.5KB) |
| 様式第1号に添付する「施工に必要な設備・器材の所有状況がわかる一覧表」(WORD：54KB) |
| 様式第7号_指定辞退届(Wordファイル:37KB) |
指定工事店を辞退するときに提出が必要です。 |
| 様式第8号_指定工事店異動届(Wordファイル:45.5KB) |
指定工事店の登録内容に変更があったときに提出が必要です。 |
更新日：2025年04月01日