上下水道に関する申請書

更新日:令和2年4月6日

水道関連

 

名 称

内 容

指定給水装置工事事業者指定申請書 (WORD:59KB)

十日町市の指定業者として指定を受けようとする場合には必ず提出します。

指定申請関係提出書類一覧 (WORD:34KB)

指定申請書以外に提出が必要な書類の一覧です。

給水装置工事申込書 (WORD:56KB)

給水装置工事を施行する前に提出します。申込者欄は申込者が自署し押印してください。

水道メーター払出申込書・払出票 (WORD:42KB)

水道メーターを払い出してもらうための申込書です。

給水装置工事検査結果報告書兼申込書 (WORD:50.4KB)

工事が完了したら提出します。検査項目をもとに自主検査を行なってください。

下水道関連


 

名 称

内 容

十日町市 下水道関係 申請様式一覧表(令和2年4月1日更新) (PDF:87.9KB)

下水道関係の申請様式一覧表です。

各種申請に必要な様式をご確認ください。

様式第1号・2号 排水設備等計画確認(変更)申請書 排水設備等計画確認通知書 (WORD:96.4KB)

家屋の新築・リフォームにともない、公共下水道へ接続した排水設備を新設・変更するときに提出。

様式第1号・2号 排水設備等計画確認(変更)申請書 排水設備等計画確認通知書(浄化槽) (WORD:104.5KB)

家屋の新築・リフォームにともない、浄化槽へ接続した排水設備を新設・変更するときに提出。

使用開始連絡表 (WORD:34.8KB)

排水設備を新設・変更し下水道・浄化槽を使用するときに提出。

様式第6号 排水設備等工事完了届 (WORD:44.9KB)

排水設備の新設・変更工事が完了したときに提出。

自主検査結果報告書 (WORD:38KB)

同上。

様式第21号 公共下水道・農業集落排水使用(休止・再開)届出書 (WORD:33.5KB)

水道は使用するが、下水道の使用を休止・再開するときに提出。

様式第22号 公共下水道・農業集落排水使用廃止届出書 (WORD:26.8KB)

家屋を解体し、下水道の使用を停止するときに提出(別途、公共汚水桝の廃止図、写真が必要。)。

様式第23号 公共下水道・農業集落排水一時使用許可申請書 (WORD:27.9KB)

現場事務所等で一時的に下水道を使用するときに提出。

様式第25号 公共下水道・農業集落排水一時使用廃止届書 (WORD:23.4KB)

下水道の一時使用を廃止するときに提出。

様式第8号 公共汚水ます設置同意書 (WORD:21.2KB)

公共汚水ますを設置するときに提出。

様式第1号 工事施工承認書 (WORD:37.6KB)

個人の都合により、公共汚水ますを移設・変更するときに提出。

帰属承諾書 (WORD:17.4KB)

同上。

損害賠償責任負担請書 (WORD:17.9KB)

同上。

様式第2号 着手届 (WORD:25.1KB)

下水道工事を着手するときに提出。

様式第4号 完了届 (WORD:25.5KB)

下水道工事が完了したときに提出。

様式第1号 浄化槽設置申請書 (RTF:80.2KB)

市設置型浄化槽を新規で設置するときに提出。

参考様式1 浄化槽休止報告書 (WORD:16.6KB)

浄化槽の使用を休止するときに提出。

参考様式2 浄化槽再開報告書 (WORD:16.5KB)

浄化槽の使用を再開するときに提出。

別記様式第一号 浄化槽設置届出書(表) (WORD:33.6KB)

浄化槽を新規で設置するときに提出(全ての浄化槽が対象。)。

別記様式第一号 浄化槽設置届出書(裏) (WORD:20.5KB)

同上。

様式第2号 浄化槽使用開始報告書 (WORD:20.6KB)

浄化槽の使用を開始するときに提出。

様式第一号 浄化槽使用廃止届出書 (WORD:22.1KB)

浄化槽の使用を廃止するときに提出。

様式第14-2号 工事費見積書(工事) (WORD:41.9KB)

下水道の工事に関わる見積書を提出するときに使用。

様式第16-2号 見積書 (WORD:41.9KB)

下水道の委託・修繕に関わる見積書を提出するときに使用。

 ※その他必要な書類等は、下水道係までお問合せください。

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この記事に関するお問い合わせ先
上下水道局 上下水道課 下水道係

所在地:〒948-0072 新潟県十日町市寅甲688番地(十日町市下水処理センター内)
直通電話番号:025-757-3141
ファックス番号:025-752-7009

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